Watson-Marlow APEX28 - Příručka (Stránka 75)

Bezpe
čnostní formulář
Bezpe čnostní formulář BEZPE
ČNOSTNÍ FORMULÁŘ
Prohlášení o použití výrobku a jeho dekontaminaci
V souladu se Zdravotn ě bezpečnostními předpisy se po uživateli požaduje uvedení látek, které přišly do
styku s p ředměty, které vracíte společnosti Bredel Hose Pumps B.V. nebo jakékoliv její dceřiné společnosti nebo
jejím distributor ům. Pokud to neprovedete, dojde ke zpoždění při provádění servisu na daném výrobku nebo při
reakci na vaše požadavky. Z tohoto d ůvodu vyplňte laskavě tento formulář, abyste zajistili, že tyto informace
získáme p řed obdržením vráceného předmětu. Vyplněná kopie musí být připevněna na vnější stranu obalu
obsahujícího tento p ředmět(y). Vy jste jako uživatel odpovědný za vyčištění a dekontaminaci výrobků před jejich
vrácením.
Vypl ňte, prosím, samostatné Potvrzení o dekontaminaci pro každé vracený výrobek. Č. RGA/KBR ............
1 Spole čnost ........................................................... .........................................................................................
Adresa ................................................................. .........................................................................................
Telefon ..................................................................
Sm ěrovací číslo....................................................
Fax .......................................................................
2 Výrobek ................................................................ 3.4 Použitá čisticí látka pro případ, že při provádění
servisu bude zjišt ěna přítomnost reziduální
chemikálie:
a) ........................................................................
b) ........................................................................
c) ........................................................................
d) ........................................................................
2,1 Výrobní číslo ........................................................
2.2 Byl výrobek používán?
ANO  NE 
Pokud ano, vypl ňte prosím všechny následující
oddíly.
Pokud ne, vypl ňte prosím pouze oddíl 5.
3 Podrobné údaje o čerpaných látkách 4 Tímto potvrzuji, že jediné látky, které byly
p
říslušným zařízením čerpány nebo které se
dostaly do kontaktu se za řízením, jsou ty, které
jsou výše uvedeny, a dále potvrzuji, že uvedené
informace jsou správné a že p
řepravce byl
informován v p řípadě, že zásilka představuje
nebezpe čné zboží.
3.1 Názvy chemikálií
a) ..........................................................................
b) ..........................................................................
c) ..........................................................................
d) ..........................................................................
5 Podpis .................................................................
Jméno ..................................................................
Funkce .................................................................
Datum ..................................................................
3.2 Opat ření, která je nutno přijmout při manipulaci s
t ěmito látkami:
a) ..........................................................................
b) ..........................................................................
c) ..........................................................................
d) ..........................................................................
Poznámka:
Pro usnadn ění provedení servisu nám laskavě
popište veškeré poruchové stavy, ke kterým
p
ři vaší práci došlo.
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
3.3 Opat ření, která je nutno podniknout v případě, že
se n ěkdo dostal do kontaktu s látkami:
a) .........................................................................
b) .........................................................................
c) .........................................................................
d) .........................................................................