Watson-Marlow Bredel 40 - Příručka (Stránka 74)

Bezpečnostní formulář
Bezpečnostní formulář
Bezpečnostní formulář
Prohlášení o použití výrobku a jeho dekontaminaci
V souladu se Zdravotně bezpečnostními předpisy se po uživateli požaduje uvedení látek, které přišly do
styku s předměty, které vracíte společnosti Bredel Hose Pumps B.V. nebo jakékoliv její dceřiné společnosti nebo
jejím distributorům. Pokud to neprovedete, dojde ke zpoždění při provádění servisu na daném výrobku nebo při
reakci na vaše požadavky. Z tohoto důvodu vyplňte laskavě tento formulář, abyste zajistili, že tyto informace
získáme před obdržením vráceného předmětu. Vyplněná kopie musí být připevněna na vnější stranu obalu
obsahujícího tento předmět(y). Vy jste jako uživatel odpovědný za vyčištění a dekontaminaci výrobků před jejich
vrácením.
Vyplňte, prosím, samostatné Potvrzení o dekontaminaci pro každé vracený výrobek. Č. RGA/KBR ............
1 Společnost ........................................................... .........................................................................................
Adresa ................................................................. .........................................................................................
Telefon ..................................................................
Směrovací číslo....................................................
Fax .......................................................................
2 Výrobek ................................................................ 3.4 Použitá čisticí látka pro případ, že při provádění
servisu bude zjištěna přítomnost reziduální
chemikálie:
a) ........................................................................
b) ........................................................................
c) ........................................................................
d) ........................................................................
2,1 Výrobní číslo ........................................................
2.2 Byl výrobek používán?
ANO † NE
Pokud ano, vyplňte prosím všechny následující
oddíly.
Pokud ne, vyplňte prosím pouze oddíl 5.
3 Podrobné údaje o čerpaných látkách 4 Tímto potvrzuji, že jediné látky, které byly
příslušným zařízením čerpány nebo které se
dostaly do kontaktu se zařízením, jsou ty, které
jsou výše uvedeny, a dále potvrzuji, že uvedené
informace jsou správné a že přepravce byl
informován v případě, že zásilka představuje
nebezpečné zboží.
3.1 Názvy chemikálií
a) ..........................................................................
b) ..........................................................................
c) ..........................................................................
d) ..........................................................................
5 Podpis .................................................................
Jméno ..................................................................
Funkce .................................................................
Datum ..................................................................
3.2 Opatření, která je nutno přijmout při manipulaci s
těmito látkami:
a) ..........................................................................
b) ..........................................................................
c) ..........................................................................
d) ..........................................................................
Poznámka:
Pro usnadnění provedení servisu nám laskavě
popište veškeré poruchové stavy, ke kterým
při vaší práci došlo.
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
3.3 Opatření, která je nutno podniknout v případě, že
se někdo dostal do kontaktu s látkami:
a) .........................................................................
b) .........................................................................
c) .........................................................................
d) .........................................................................